Dávkovanie a dávkovacie schémy

Pacienti liečení apomorfínom budú obyčajne potrebovať začať s užívaním domperidónu aspoň dva dni pred začiatkom liečby. Dávka domperidónu sa má titrovať na najnižšiu účinnú dávku a liečba sa má ukončiť len čo to bude možné.

Liečba apomorfínom sa má začať v kontrolovanom prostredí špecializovanej kliniky, pod dohľadom lekára so skúsenosťami s liečbou Parkinsonovej choroby (napr. neurológ).

Stanovenie prahovej dávky
Vhodná dávka pre každého pacienta sa určí na základe postupného zvyšovania dávky.
Odporúča sa nasledovný postup:
1 mg apomorfinium-chloridu (0,1 ml), čo je približne 15-20 mikrogramov/kg, sa môže aplikovať subkutánne počas hypokinetického stavu pacienta alebo počas „off“ periódy a počas 30 minút sa pozoruje motorická odpoveď pacienta.
Ak k odpovedi nedochádza, alebo je neadekvátna, podá sa subkutánne 2. dávka 2 mg apomorfinium-chloridu (0,2 ml) a počas ďalších 30 minút sa pozoruje, či u pacienta dochádza k primeranej odpovedi.
Dávkovanie sa môže ďalej zvyšovať, až kým sa nezíska uspokojivá motorická odpoveď, pričom medzi injekciami so zvyšujúcimi sa dávkami má byť interval aspoň štyridsať 40 minút.

Nastavenie liečby
Len čo bola zistená vhodná dávka, pri prvých známkach „off“ epizódy sa môže aplikovať jednotlivá subkutánna injekcia do spodnej časti brucha, alebo do vonkajšej strany stehna. Nie je možné vylúčiť, že absorpcia v rôznych miestach vpichu sa u toho istého pacienta nebude líšiť. Preto je potrebné pacienta počas ďalšej hodiny pozorovať a vyhodnotiť kvalitu odpovede na liečbu. Podľa odpovede pacienta možno potom dávkovanie upraviť.

Optimálna dávka apomorfinium-chloridu sa u jednotlivcov líši, ale nastavená dávka zostáva u každého pacienta relatívne konštantná.

Preventívne opatrenia pri pokračovaní liečby
Denná dávka apomorfinium-chloridu 10 mg/ml sa medzi jednotlivými pacientmi dosť líši, a to zvyčajne v rozsahu od 3 do 30 mg, aplikovaná ako 1 až 10 injekcií, niekedy dokonca až 12 jednotlivých injekcií denne.
Odporúča sa, aby celková denná dávka apomorfinium-chloridu neprekročila 100 mg, pričom jednotlivá bolusová injekcia nemá presiahnuť viac ako 10 mg za hodinu.

U niektorých pacientov sa môže postupne redukovať dávka domperidónu, ale úplne ju vysadiť sa podarilo iba u niekoľkých pacientov bez sprievodného vracania a hypotenzie.

Kontinuálna infúzia
U pacientov s dobrou odpoveďou v „on“ fáze počas úvodnej fázy liečby apomorfínom, ale u ktorých celková kontrola nie je uspokojivá pri použití intermitentných injekcií, alebo ktorí si vyžadujú mnoho injekcií a často (viac ako 10 denne) možno začať alebo prejsť na kontinuálnu subkutánnu infúziu pomocou minipumpy a/alebo injekčného dávkovača nasledovne:
Kontinuálna infúzia sa začína rýchlosťou 1 mg apomorfiniumchloridu (0,1 ml) za hodinu, neskôr sa dávka individuálne zvyšuje podľa odpovede. Rýchlosť infúzie nemá pri zvyšovaní prekročiť 0,5 mg/hodinu a má sa zvyšovať s odstupom medzi zvýšeniami najmenej 4 hodiny. Rýchlosť podávania infúzie môže byť medzi 1 mg a 4 mg za hodinu (0,1 ml a 0,4 ml/hodinu), čo zodpovedá 0,015 – 0,06 mg/kg/hodinu. Infúzia sa má podávať, iba keď je pacient v bdelom stave.
Ak nemá pacient závažné problémy počas noci, 24 hodinová infúzia sa neodporúča. Zdá sa, že pacient liečbu toleruje, ak je počas noci bez liečby aspoň 4hodiny. V každom prípade sa miesto podania infúzie musí každých 12 hodín meniť.

Pacienti môžu počas kontinuálnej infúzie potrebovať podľa potreby podporu bolusovou dávkou a podľa pokynov lekára.
Počas kontinuálnej infúzie možno zvážiť zníženie dávok iných agonistov dopamínu.

Mimoriadna opatrnosť sa odporúča počas úvodnej fázy terapie u starších a/alebo oslabených pacientov.

Spôsob použitia

Pred použitím sa roztok má vizuálne skontrolovať. Má sa použiť iba číry, bezfarebný, mierne žltkavý roztok, ktorý neobsahuje častice.

Liek sa podáva subkutánne (podkožne) ako intermitentná bolusová injekcia. Liek sa môže tiež podávať formou kontinuálnej subkutánnej infúzie pomocou minipumpy a/alebo injekčného dávkovača (viď. Pokyny na zaobchádzanie s liekom v SPC časť 6.6 alebo PIL časť 3).
Môže sa použiť ultrazvuk (ak je dostupný) s cieľom vyhnúť sa oblastiam s hrčkami a stvrdnutiami.
Apomorfín sa nesmie aplikovať intravenózne.

Upozornenie

Liek sa nemá podávať počas tehotenstva, pokiaľ to nie je nevyhnutné.
Pri rozhodovaní, či pokračovať/nepokračovať v dojčení, alebo prerušiť/neprerušiť terapiu liekom treba zobrať do úvahy výhody dojčenia pre dieťa a výhodu liečby lieku pre ženu.
Liek je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov.
Ak pacient alebo jeho rodina/opatrovateľ spozoruje vývoj nutkaní alebo túžob v spôsobe správania, ktoré nie je bežné alebo sa nedá odolať nutkaniu, pudu alebo pokušeniu vykonať určité činnosti, ktoré môžu poškodiť pacienta alebo iných treba to povedať lekárovi.
Hemolytická anémia a trombocytopénia boli hlásené u pacientov liečených apomorfínom. Hematologické testy treba robiť v pravidelných intervaloch tak, ako pri liečbe levodopou, aj keď sa podáva súčasne s apomorfínom.
Odporúča sa nepodávať apomorfín s inými liekmi, o ktorých sa vie, že predlžujú interval QT.
Súbežné používanie apomorfínu s ondansetrónom môže viesť k závažnej hypotenzii a strate vedomia, a preto je kontraindikované.
Liek môže vyvolať ospalosť alebo silnú žiadostivosť po spánku. V prípade výskytu neviezť vozidlo, nepoužívať nástroje, ani neobsluhovať stroje.
Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.
Liek obsahuje disiričitan sodný, ktorý v zriedkavých prípadoch môže vyvolať silné alergické reakcie (prejavujúce sa vyrážkou, svrbením, dýchacími ťažkosťami, opuchom očných viečok, tváre alebo pier, opuchnutím alebo sčervenením jazyka), ak sa objavia treba ihneď navštíviť najbližšiu nemocnicu s pohotovosťou.
Ak sa roztok zafarbil nazeleno, alebo sa zakalil, alebo v ňom vidieť čiastočky nepoužívať.
Neuchovávať liek v chladničke alebo mrazničke.
Preukázaná chemická a fyzikálna stabilita pri používaní je až 24 hodín pri teplote 15 ˚C – 25°˚C, ak je liek zriedený 0,9 % chloridom sodným (9 mg/ml). Z mikrobiologického hľadiska má byť zriedený liek použitý okamžite.
Ďalšie osobitné upozornenia sú uvedené v SPC (časť 4.4).

Apomorfín

Apomorfín

Detailný popis

Účinná látka

Určenie

Dávkovanie